СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

г. Брянск | «      » __________ 20 г.

Я, _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
«___» __________ ______ года рождения, паспорт серии ______ № __________, выдан _____________________________________________________________________________________
код подразделения __________, зарегистрированный(ая) по адресу:
_____________________________________________________________________________,
действуя свободно, своей волей и в своем интересе,
даю согласие индивидуальному предпринимателю Захариной Надежде Михайловне
(ИНН 324100227557, ОГРНИП 322325600023365, адрес регистрации: г. Брянск, ул. Крапивницкого, д. 39, к.2, кв.41; адрес осуществления деятельности: г. Брянск, ул. Дуки, д. 64/3 — Центр психологии и психотерапии «Надежда»)
на обработку моих персональных данных, в том числе специальных категорий, на следующих условиях:
1. ПЕРЕЧЕНЬ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
1.1. Общие персональные данные:
фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации и фактического проживания; контактные телефоны, адрес электронной почты.
2. ЦЕЛИ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Обработка моих персональных данных осуществляется в следующих целях:
 Заключение, исполнение и прекращение договора на оказание психологических/психотерапевтических услуг;
Обеспечение качества оказываемых услуг, внутренний контроль и супервизия (в обезличенной форме);
 Информирование о записи на прием, изменениях в расписании, напоминания о сессиях;
 Направление рекомендаций к смежным специалистам (психиатр, невролог, врач общей практики) — только с моего отдельного согласия на передачу;
 Подготовка обезличенных материалов для научной, методической работы, публикаций (без возможности идентификации личности);
 Исполнение требований законодательства РФ, в том числе в части хранения документации и ответов на запросы уполномоченных органов;
 Защита прав и законных интересов Оператора в суде (при возникновении споров).
3. ДЕЙСТВИЯ С ПЕРСОНАЛЬНЫМИ ДАННЫМИ
Я согласен(на), что с моими персональными данными могут совершаться следующие действия:
 сбор, запись, систематизация, накопление, хранение; уточнение (обновление, изменение); обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Обработка может осуществляться:
с использованием средств автоматизации (электронные базы данных, программы для ведения записей, мессенджеры, электронная почта);
без использования средств автоматизации (бумажные журналы, карты клиентов, рукописные заметки).
4. ПЕРЕДАЧА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ
Я даю согласие на передачу моих персональных данных следующим категориям получателей:
Получатель: Сотрудники Центра психологии и психотерапии «Надежда», непосредственно участвующие в оказании услуг
Цель передачи: Оказание психологической помощи
Объем передаваемых данных: Данные, необходимые для выполнения профессиональных обязанностей
Получатель: Супервизоры, консультанты (при супервизии случаев)
Цель передачи: Повышение качества услуг, профессиональная поддержка психолога
Объем передаваемых данных: Только обезличенные данные, без указания ФИО и контактов
Получатель: Уполномоченные государственные органы (суд, прокуратура, Роскомнадзор) — в случаях, предусмотренных законом
Цель передачи: Исполнение законных запросов
Объем передаваемых данных: В объеме, указанном в запросе, с соблюдением процедуры
Получатель:Технические подрядчики (хостинг, облачные сервисы, ИТ-поддержка) — при условии заключения с ними договора о конфиденциальности
Цель передачи: Обеспечение работы информационных систем
Объем передаваемых данных: Только технические данные, необходимые для функционирования сервисов
 Я подтверждаю, что не даю согласия на передачу моих персональных данных:
работодателям, учебным заведениям, страховым компаниям без моего отдельного письменного согласия; в маркетинговые, рекламные цели третьим лицам; за пределы Российской Федерации, за исключением случаев, когда это технически необходимо для оказания онлайн-услуг (при условии обеспечения адекватной защиты).
5. СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСИЯ И ПОРЯДОК ЕГО ОТЗЫВА
5.1. Настоящее Согласие действует:
с момента подписания; до момента отзыва мной согласия; но не менее срока, необходимого для:
исполнения договора на оказание услуг; хранения психологической документации в соответствии с профессиональными стандартами и законодательством (рекомендуемый срок — 10 лет после окончания работы с клиентом); защиты прав Оператора в суде в пределах сроков исковой давности.
5.2. Отзыв согласия:
Я вправе отозвать настоящее Согласие в любой момент путем подачи письменного заявления на имя ИП Захариной Н.М. по адресу: г. Брянск, ул. Дуки, д. 64/3, или на электронную почту: nadezhda-centr.32@yandex.ru;
В заявлении необходимо указать: ФИО, контактные данные, реквизиты документа, удостоверяющего личность, дату выдачи настоящего Согласия;
После получения отзыва Оператор прекращает обработку и уничтожает мои персональные данные в срок не более 30 (тридцати) календарных дней, за исключением случаев, когда дальнейшее хранение требуется:
для исполнения договора, заключенного со мной; в целях, предусмотренных законодательством (налоговый учет, архивное хранение, защита в суде); если данные были обезличены и используются в статистических/научных целях.
5.3. Отзыв согласия не влияет на законность обработки, осуществленной до момента отзыва.
6. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ (ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТАЙНА)
6.1. Я понимаю и принимаю, что сведения, полученные в ходе психологического консультирования, составляют психологическую тайну и охраняются:
Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных»;
Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан;
Этическим кодексом психолога.
6.2. Разглашение сведений, составляющих психологическую тайну, допускается только:
с моего письменного согласия; по запросу суда или следственных органов в установленном законом порядке; при наличии непосредственной угрозы моей жизни, здоровью или жизни и здоровью третьих лиц (с последующим документальным обоснованием); в обезличенном виде — для супервизии, научной работы, повышения квалификации психолога.
6.3. Я даю отдельное согласие на:
ведение аудио-/видеозаписи консультаций (только для внутреннего использования, с обязательным уничтожением после расшифровки или по окончании работы);
использование обезличенных материалов моих консультаций в методических, научных или обучающих целях (без указания ФИО, контактов и иных идентифицирующих сведений);
направление краткой информационной справки по запросу медицинского специалиста (при условии, что запрос оформлен надлежащим образом и согласован со мной).
(Нужное отметить галочкой ✓ или зачеркнуть ненужное)
7. ПРАВА СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Мне разъяснены мои права в соответствии со ст. 14–18 Федерального закона № 152-ФЗ:
 на получение информации об обработке моих персональных данных;
 на доступ к моим персональным данным, включая право получать копии психологической документации (с учетом профессиональных ограничений, если раскрытие может причинить вред моему психическому здоровью — в таком случае информация предоставляется через другого специалиста);
 на уточнение, блокирование, уничтожение моих данных, если они являются неполными, устаревшими, неточными или обрабатываются с нарушением закона;  на отзыв настоящего Согласия;  на обжалование действий Оператора в Роскомнадзор или в суд;  на защиту своих прав и законных интересов, в том числе на возмещение убытков и компенсацию морального вреда.
8. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
8.1. Настоящее Согласие составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу: один хранится у Оператора, второй выдается мне на руки.
8.2. Все изменения и дополнения к настоящему Согласию действительны только в письменной форме и подписаны обеими сторонами.
8.3. С Политикой в отношении обработки персональных данных ИП Захариной Н.М. я ознакомлен(а) до подписания настоящего Согласия. Политика размещена по адресу: г. Брянск, ул. Дуки, д. 64/3, а также на сайте: https://nadezhdacentr.ru/ .

Подпись гражданина
____________________ / ____________________ / Дата__________________________